Terapeutisk allianse med foreldre i behandling av barn

Forfattere: Sanja Panjkovic, spesialist i barne- og ungdomspsykiatri og Nadina Peters, psykologspesialist (NKVTS)

Kvaliteten på den terapeutiske alliansen anses å være et kritisk element i psykoterapien. God allianse vil skape et solid grunnlag for endringsarbeid og øke sannsynlighet for et godt behandlingsutfall [1, 2].

I utredning og behandling av barn og unge, har foreldre og omsorgsmiljøet stor betydning. Etablering av terapeutisk allianse med foreldre kan derimot være en svært kompleks og krevende prosess.

I vår praksis møter vi barn og familier som har vært i krise over lang tid, med mange utfordringer i familiesystemet, på skole og med jevnaldrende. Belastningen på foreldre er ofte så stor at det er vanskelig å være i jobb eller opprettholde deltagelse på sosiale arenaer, noe som kan bidra til ytterliggere vansker knyttet til psykisk helse og relasjoner.

Vi ønsker å belyse hvordan samarbeid og endringsarbeid med foreldre kan påvirke behandlingsforløp hos barnet. Vi er opptatt av tiltak som kan være med på å forbedre behandlingstilbud til disse familiene.

Barn utvikles i samspill med sitt omsorgsmiljø

Det er bred enighet i dag om at barn utvikles i samspill med sine foreldre og sitt miljø, hvor alle familiemedlemmene påvirker hverandre gjensidig gjennom sine handlinger og forståelsen av disse [3]. Utvikling av problemer hos barn må derfor forstås innenfor en omsorgs- og samspillsramme som endres over tid [4]. Like viktig er den kulturelle og sosiale konteksten familien lever i. Derfor bør arbeid med endring av omgivelsene barnet vokser opp i gjøres parallelt med behandling av barnets symptomer [5, 6]. Ved å flytte fokuset fra problemer hos barnet, kan potensialet i miljøet bringe frem flere muligheter for barnets utvikling og bedring [7].  Slik vil foreldre/omsorgspersoner, og andre i barnets omsorgsmiljø og hjelpeapparat, få et større ansvar under utredning og behandling. Foreldrenes aktive deltagelse i barnets endringsprosess vil også involvere arbeid med egenutvikling og endring. Dette endringsarbeidet er i stor del avhengig av den terapeutiske alliansen som etableres mellom behandler og forelder.

Hva er terapeutisk allianse?

Begrepene relasjon og allianse blir brukt om hverandre av ulike forfattere. Her bruker vi Bordins [8] konseptualisering av terapeutisk allianse, som består av tre faktorer: et affektivt bånd mellom terapeut og klient (i dette tilfellet foreldre), samarbeid om terapeutiske mål og konsensus når det gjelder hvordan samarbeide om felles mål. Disse tre faktorene er komplekse, dynamiske og multidimensjonale, og sier noe om at kvaliteten på alliansen vil være avhengig av komplekse, gjensidig avhengige og fluktuerende nettverk av trekk ved terapeut, pasient og tilnærmingsmetoden.

Betydningen av terapeutisk allianse for behandlingsutfallet

I barne- og ungdomspsykiatri etablerer terapeuten allianser med både foreldre og barn/ungdom. Likevel har forskning på terapeutisk allianse i liten grad fokusert på allianse med foreldre. De få studiene som har undersøkt sammenhengen mellom allianse med foreldre og utfall av behandling, viser at god samarbeidsallianse ga bedre behandlingsutfall [9] og påvirker grad av deltagelse og tilstedeværelse, samt er assosiert med større enighet om avslutning av behandling, lavere drop-out og større tilfredshet med opplevd bedring i terapi [10, 11]. God allianse med foreldre har også blitt assosiert med bedring i barnets symptomer og foreldrenes praksis i hjemmet [12].

Betydningen av relasjon i terapi, uansett hvilken behandlingsmetode terapeuten bruker, har vært sentral i forståelse av terapeutisk allianse [13, 14]. Også faktorer knyttet til terapeuten. Hvem terapeuten er som person, i lys av deres livshistorie og tilknytning, har vist seg å være kraftfulle og forutsigbare aspekter ved den terapeutiske prosessen [15]. Arbeid med å skape allianse er en dynamisk prosess [9]. Dessuten er involvering, deltagelse og vilje til endring viktige elementer i denne prosessen [16, 17]. Disse vil dog bli påvirket av tillit i den terapeutiske relasjonen og av følelsesmessig aktivering («arousal»). I verste fall kan barnets behandling avsluttes for tidlig.

Tillit i den terapeutiske relasjonen

Det å føle seg trygg i en terapeutisk relasjon betyr å kunne stole på andre og til en viss grad å gjøre seg avhengig av denne relasjonen, med visshet om at den har begrenset varighet. Dette innebærer å ha en fleksibel holdning, da dette gjør det mulig å ta inn ny informasjon, og å endre sin atferd i lys av ny forståelse. Epistemisk tillit [18] er et relevant fenomen i prosess under endring, og innebærer individets vilje til å vurdere ny kunnskap fra andre som troverdig og relevant for seg selv. For mennesker med traumatiske opplevelser i nære relasjoner, særlig i barndommen, kan dette utløse en dyptgående ødeleggelse av tillit [19]. Når den epistemiske tilliten blir borte møter man kronisk mangel på tillit. Uten tillit mangler forutsetningene for endring.

Det å ha barnet i behandling frembringer mange følelser, som sorg, skyld, skam og redsel. I møte med en forelder med relasjonelle belastninger vil disse følelsene ofte kjennes overveldende. Å hjelpe foreldre til å identifisere og uttrykke sine følelser vil være avgjørende for deres affektregulering, slik at de kan være i stand til å hjelpe barnet sitt. Når relasjon generelt, og i dette tilfelle terapeutisk relasjon, oppleves ubehagelig og angstfremkallende, blir regulering av overveldende følelser vanskelig [20]. Noen foreldre har i tillegg høy grad av selvinvalidering, som ofte er en følge av tidligere relasjonserfaringer. Mangel på tillit og høy grad av selvinvalidering, kan føre til en tilsynelatende rigid holdning og kan oppleves av terapeuten som motstand mot endring [21].

Å ha tillit og håp om at andre kan bidra til å skape endring, er viktig for behandlingsutfallet. I noen behandlingsprosesser er det lite håp, og noen foreldre strever med alvorlig depresjon. Dette fordrer å tenke annerledes når det gjelder tilbud i psykisk helsevern for barn og unge. Tilbudet bør også omfatte psykisk helsehjelp til foreldre der de mottar helsehjelp fra en spesialist i psykiatri/psykologi for voksne. I dag må foreldre få henvisning til distriktspsykiatriske sentre (DPS) via fastlegen eller på egen hånd ta kontakt med privatpraktiserende psykiatre/psykologer. Erfaringsmessig er denne prosessen svært belastende for foreldre, særlig når man opplever å havne på venteliste eller få avvisning. På denne måten vil både barnet og foreldrene blitt møtt i deres nærmeste sone for utvikling.

Aktivering («arousal»)

Foreldre til barn med reguleringsvansker og lav funksjon rapporterer om bekymringer, depresjon, svak mestringsfølelse, vansker i nære relasjoner og om generelt lavere livskvalitet [23-25]. Familiene er ofte preget av en krisetilstand med høyt stressnivå. Høyt stressnivå over tid kan føre til fysiologiske tilstander preget av kontinuerlig aktivering, noe som kan komme til uttrykk gjennom umoden atferd og fungering [26].

Følelsesmessig aktivering er oversatt fra det engelske begrepet «arousal», [27] og henviser til en fysiologisk og psykologisk tilstand av å være våken og oppmerksom. Ved optimalt nivå av aktivering får vi mer fleksible mentale prosesser og responser [28]. Høy følelsesmessig aktivering påvirker imidlertid vår evne til mentalisering [19]. I terapeutisk arbeid med foreldre er målet blant annet at de kan oppfatte seg selv og sitt barn ut fra psykologiske tilstander som inkluderer følelser, tanker og intensjoner, dvs. være i stand til å mentalisere. Kontinuerlig aktivering vil gjøre det vanskeligere for foreldre å evne og se barnets perspektiv eller ha ”barnets sinn i sitt”.

Kontinuerlig følelsesmessig aktivering og svekket tillit vil kreve at oppmerksomheten ofte rettes mot reparasjonsarbeid med foreldre. I denne dynamiske prosessen vil alliansen bli preget av stadige brudd og reparasjoner som en følge av endringer i symptomer hos barnet, barnets utvikling og faser i behandlingsprosessen. Tilbakevendende reparasjonsarbeid med foreldre beveger oppmerksomheten vekk fra barnet og endringsarbeidet.

Dette kan prege barn, foreldre, terapeuter, og ikke minst tverrfaglig- og tverretatlig samarbeid. På lik linje med foreldrenes økte følelsesmessige aktivering, kan også terapeuter kjenne på samme aktiveringen. Dette kan igjen påvirke terapeutens kapasitet til mentalisering og redusere sensitiviteten i alliansearbeid, med mindre terapeuten er bevisst på dette.

Meldeplikt til barnevernet

For å komplisere bildet ytterligere, er meldeplikten til barneverntjenesten en overhengende trussel som skaper utfordringer i arbeid med terapeutisk allianse med foreldre. I enkelte tilfeller kan man få et inntrykk av at hjelpeapparatet har en dobbeltrolle i utøvelsen av sin virksomhet. Vi skal hjelpe og støtte, men på samme tid gjør vi vurderinger som bidrar til at vi kan oppleves som dømmende. Dette er særlig et dilemma i saker hvor vi er bekymret for omsorgsevnen til foreldre. I disse tilfellene vil man drive med parallell virksomhet, ved både å gi støtte, og samtidig vurdere om bekymringen er av en slik karakter at den utløser meldeplikt. Meldeplikten kan skape en trussel om tap av en betydningsfull relasjon, og vil sannsynligvis utløse sterke reaksjoner hos foreldrene [20], noe som igjen kan føre til alliansebrudd og prematur avslutning av behandlingen.

Terapeutisk allianse med foreldre bør vies mer oppmerksomhet i klinisk praksis

Etablering av terapeutisk allianse med foreldre er en dynamisk prosess og vil være preget av at alliansen kan svekkes, brytes ned og repareres. Faktorer som tidligere traumatiske relasjonserfaringer, krevende omsorgsrolle og en familiesituasjon preget av kriser over lang tid kan ha stor innflytelse på foreldre, prege den terapeutiske settingen, etablering og arbeid med den terapeutiske alliansen. Økt bevissthet i kontinuerlig terapeutisk alliansearbeid med foreldre i behandling av barn og ungdom er viktig. I noen tilfeller bør tilbudet omfatte psykisk helsehjelp til foreldre med egen terapeut.

Terapeutiske ferdigheter, uavhengig av metoder, bør ha større fokus i utdanning av terapeuter enn det har per i dag. Spesielt det å kjenne til teknikker for å identifisere alliansebrudd, forstå og reparere disse vil være viktig. Forskning på terapeutisk allianse i barne- og ungdomspsykiatri kan bidra til innhenting av mer kunnskap om dette temaet, med kompetanseheving på terapeutiske ferdigheter og bedre klinisk praksis. Det er ukjent i hvilken grad terapeutisk allianse monitoreres som en del av klinisk virksomhet. Muligens vil innføring av pakkeforløpene endre praksis på dette området. Folkehelseinstituttet gjennomførte en nasjonal brukererfaringsundersøkelse blant foresatte til barn og unge med et tilbud innen psykisk helsevern for barn og unge. Andelen av foresatte som svarte negativt når det gjelder informasjon om behandlingsmuligheter og medbestemmelse var mer enn 50 prosent [29].

Familier som er preget av langvarige kriser og langvarig behandling uten tilstrekkelig bedring, kan streve med håp og tillit til hjelpeapparatet. I slike tilfeller vil hjelpeapparatet trenge ekstra støtte for å hjelpe familiene, da følelser av avmakt, håpløshet og lite mestring også kan begynne å prege hjelpere [30]. For at terapeutene skal opprettholde effektiv mentalisering, bør de få støtte og hjelp fra andre fagpersoner som ikke er i direkte kontakt med pasient/familien [31].

Referanser:

  1. Fluckiger, C., et al., How central is the alliance in psychotherapy? A multilevel longitudinal meta-analysis. Journal of Counseling Psychology, 2012. .59(1): p. pp.
  2. Wampold, B.E., How important are the common factors in psychotherapy? An update. World Psychiatry, 2015. 14(3): p. 270-7.
  3. Sameroff, A.J., S.C. McDonough, and K. Rosenblum, Treating Parent–infant Relationship Problems: Strategies for Intervention. 2004: Guilford Publications.
  4. Sameroff, A.J., Ecological perspectives on developmental risk, in WAIMH handbook of infant mental health Vol. 4 Infant mental health in groups at high risk, J.D. Osofsky and H.E. Fitzgerald, Editors. 2000, Wiley: New York.
  5. Bernet, W., et al., Child affected by parental relationship distress. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 2016. .55(7): p. pp.
  6. Hammen, C., et al., The context of depression in clinic-referred youth: Neglected areas in treatment. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 1999. .38(1): p. pp.
  7. Hertz, S., Barne- og ungdomspsykiatri, nye perspektiver og uante muligheter. 1 ed. 2011, Oslo: Gyldendal Norsk Forlag AS. 322.
  8. Bordin, E.S., The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy: Theory, Research & Practice, 1979. .16(3): p. pp.
  9. Welmers-van de Poll, M.J., et al., Alliance and Treatment Outcome in Family-Involved Treatment for Youth Problems: A Three-Level Meta-analysis. 2018. 21(2): p. 146-170.
  10. Accurso, E.C., K.M. Hawley, and A.F. Garland, Psychometric properties of the Therapeutic Alliance Scale for Caregivers and Parents. Psychol Assess, 2013. 25(1): p. 244-52.
  11. Hawley, K.M. and J.R. Weisz, Youth versus parent working alliance in usual clinical care: distinctive associations with retention, satisfaction, and treatment outcome. J Clin Child Adolesc Psychol, 2005. 34(1): p. 117-28.
  12. Kazdin, A.E., M. Whitley, and P.L. Marciano, Child-therapist and parent-therapist alliance and therapeutic change in the treatment of children referred for oppositional, aggressive, and antisocial behavior. J Child Psychol Psychiatry, 2006. 47(5): p. 436-45.
  13. Horvath, A.O., The alliance in context: Accomplishments, challenges, and future directions. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 2006. .43(3): p. pp.
  14. Norcross, J.C. and M.J. Lambert, Psychotherapy relationships that work II. Psychotherapy (Chic), 2011. 48(1): p. 4-8.
  15. Heinonen, E. and H.A. Nissen-Lie, The professional and personal characteristics of effective psychotherapists: a systematic review. Psychother Res, 2019: p. 1-16.
  16. Karver, M.S., et al., Meta-analysis of therapeutic relationship variables in youth and family therapy: The evidence for different relationship variables in the child and adolescent treatment outcome literature. Clinical Psychology Review, 2006. .26(1): p. pp.
  17. DeVet, K.A., et al., The therapeutic relationship in child therapy: perspectives of children and mothers. J Clin Child Adolesc Psychol, 2003. 32(2): p. 277-83.
  18. Fonagy, P. and E. Allison, The role of mentalizing and epistemic trust in the therapeutic relationship. Psychotherapy (Chic), 2014. 51(3): p. 372-80.
  19. Bateman, A. and P. Fonagy, Handbook of mentalizing in mental health practice. 2012, Washington: American Psychiatric Publ. XXIII, 593 s.
  20. Crittenden, P.M.K., et al., Danger, Development and Adaptation: Seminal Papers on the Dynamic-maturational Model of Attachment and Adaptation. 2015: Waterside Press.
  21. Duncan, B.L., M.A. Hubble, and S.D. Miller, Psychotherapy with «Impossible» Cases. 1 ed. 1997: W. W. Norton & Company. 240.
  22. Safran, J.D. and J.C. Muran, Negotiating the therapeutic alliance: A relational treatment guide. 2000, New York, NY: Guilford Press; US.
  23. Early, T.J., T.K. Gregoire, and T.P. McDonald, Child functioning and caregiver well-being in families of children with emotional disorders: A longitudinal analysis. Journal of Family Issues, 2002. .23(3): p. pp.
  24. Sales, E., et al., Maternal caregiving strain as a mediator in the relationship between child and mother mental health problems. Social Work Research, 2004. .28(4): p. pp.
  25. Yatchmenoff, D.K., et al., Enrichment and stress in families caring for a child with a serious emotional disorder. Journal of Child and Family Studies, 1998. .7(2): p. pp.
  26. Perry, B.D., et al., Childhood trauma, the neurobiology of adaptation, and «use-dependent» development of the brain: How «states» become «traits.». Infant Mental Health Journal, 1995. .16(4): p. pp.
  27. Hebb, D.O., Drives and the C. N. S. (conceptual nervous system). Psychological Review, 1955. 62(4): p. 243-254.
  28. Wallin, D.J., Attachment in Psychotherapy. 2015, New York: Guilford Publications.
  29. Skudal, K.E. and O. Holmboe, Resultater fra nasjonal brukererfaringsundersøkelse blant foresatte til barn og unge innen psykisk helsevern (BUP) i 2017 [Results following a national user experience survey among primary caregivers with mental health care for children and adolescents in 2017]. : PasOpp-rapport 2019:119. Oslo, Folkehelseinstituttet 2019.
  1. Isdal, P., Smittet av vold- om sekundær traumatisering, compassion fatigue og utbrenthet i hjelpeyrkene. 2017: Fagbokfolaget. 306.
  2. Bevington, D., et al., Adaptive Mentalization-Based Integrative Treatment: A Guide for Teams to Develop Systems of Care. 2017: Oxford University Press.